Opgaveformulier berkellandse kampioenen

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Ik wil de volgende kampioen(en) uit 2017 (persoon of groep) aanmelden voor de huldiging op donderdagavond 22 februari 2018.

Vul uw straatnaam in.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in

Criteria

Kampioenen kunnen gehuldigd worden als:

  • de persoon of het team is inwoner van of gevestigd in de gemeente Berkelland (geldt ook voor Berkellandse inwoners die deel uitmaken van een Nederlands team).
  • de persoon of het team heeft een eerste, tweede of derde prijs gehaald tijdens een Nationaal, Europees of wereldkampioenschap of Olympische Spelen.
  • het kampioenschap is erkend door een (landelijke) bond.
  • de prestatie moet door de persoon of het team zelf verricht zijn; vanwege de prestatie van bijvoorbeeld een rashond of bijzondere vogel komt de eigenaar niet in aanmerking.
Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.

Dit formulier voor 24 januari 2018 verzenden.